SECTION I Introduction

Chapter 1 이 책을 사용하는 방법(Introduction : How to Use This Atlas)  

Chapter 2 주사 바늘 사용법(Needle Techniques) 

Chapter 3 영상 유도 장치 사용법(Introduction to Fluoroscopic Techniques : Anatomy, Setup, and Procedural Pearls)  

Chapter 4 초음파 기술과 시술 팁(Ultrasound Techniques and Procedural Pearls)  

Chapter 5 환자 안전과 자세(Optimizing Patient Safety and Positioning)  

Chapter 6 방사선 안전(Radiation Safety) 

SECTION II Sacral/Coccygeal

Chapter 7 미추 경막외 스테로이드 주사(Caudal Epidural Steroid Injection)  

Chapter 7A 미추 경막외 스테로이드 주사–낮은 각도 접근법 : 영상 유도 하(Caudal Epidural Steroid Injection-Shallow Angle Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 7B 미추 경막외 스테로이드 주사–높은 각도 접근법 : 영상 유도 하(Caudal Epidural Steroid Injection-Steep Angle Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 7C 미추 경막외 스테로이드 주사 : 초음파 유도 하(Caudal Epidural Steroid Injection : Ultrasound Guidance)

Chapter 8 외톨이 신경절 주사(Ganglion Impar Injection)  

Chapter 8A 외톨이 신경절 주사 : 영상 유도 하(Ganglion Impar Injection : Fluoroscopic Guidance)  

Chapter 8B 외톨이 신경절 주사 : 초음파 유도 하(Ganglion Impar Injection : Ultrasound Guidance)   

Chapter 9 천골 부전 골절 치료/천골 성형술(Sacral Insufficiency Fracture Repair/Sacroplasty)

Chapter 10 천장관절내 주사(Sacroiliac Intraarticular Joint Injection) 

Chapter 10A 천장관절내 주사 –후방 접근, 하방 진입법 : 영상 유도 하(Sacroiliac Intraarticular Joint Injection-Posterior Approach, Inferior Entry : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 10B 천장관절내 주사 : 초음파 유도 하(Sacroiliac Intraarticular Joint Injection : Ultrasound Guidance) 

Chapter 11 천골 1번 추간공 경막외 스테로이드 주사(S1 Transforaminal Epidural Steroid Injection) 

SECTION III Lumbar/Lumbosacral

Chapter 12 요추 추궁판간 경막외 주사 : 방척추 접근법(Lumbar Interlaminar Epidural Steroid Injection : Paramedian Approach)

Chapter 13 요추 경추간공 경막외 스테로이드 주사(Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection)

Chapter 13A 요추 경추간공 경막외 스테로이드 주사–신경위(전통적) 접근법 : 영상 유도 하(Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection-Supraneural (Traditional) Approach : Fluoroscopic Guidance) 

Chapter 13B 요추 경추간공 경막외 스테로이드 주사–신경위, Two-needle technique : 영상 유도 하(Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection-Supraneural, Two-Needle Technique : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 13C 요추 경추간공 경막외 스테로이드 주사–신경하 접근법 : 영상 유도 하(Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection-Infraneural Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 13D 요추 경추간공 경막외 스테로이드 주사 : 바늘의 위치도(Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection : Needle Localization Diagram)

Chapter 14 요추 척수조영술(Lumbar Myelography)

Chapter 15 요추 추간관절 시술(Lumbar Zygapophysial (Facet) Joint Procedures)  

Chapter 15A 요추부 추간관절 주사–후방 접근법 : 영상 유도 하(Lumbar Zygapophysial Intraarticular Joint Injection-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 15B 요추부 추간관절 신경(내측지)주사–사위 접근법 : 영상 유도 하(Lumbar Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection-Oblique Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 15C 요추부 추간관절 신경(내측지) 고주파 신경절제술–후방 접근법 : 영상 유도 하(Lumbar Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 15D 요추부 내측지 블록–정중 접근법 : 초음파 유도 하(Lumbar Medial Branch Blocks-Midline : Ultrasound Guidance)

Chapter 15E 요추부 추관절 신경지배, 해부학 및 병변 부위 도표(Lumbar Zygapophysial Joint Innervation, Anatomy, Dissections, and Lesion Zone Diagrams)

Chapter 16 요추교감신경블록(Lumbar Sympathetic Block) 

Chapter 17 요추부 통증 유발 추간판 조영술/추간판 접근법(Lumbar Provocation Discography/Disc Access)

Chapter 17A 요추부 통증 유발 추간판 조영술/추간판 접근법 : 영상 유도 하법(Lumbar Provocation Discography/Disc Access : Standard Fluoroscopic Techniques)

Chapter 17B L5-S1 추간판 접근(L5-S1 Disc Access) 

SECTION IV Thoracolumbar

Chapter 18 흉요추 척수신경자극(Thoracolumbar Spinal Cord Stimulation) 

Chapter 19 척추확대(척추성형술 / 풍선성형술) : 척추경을 통한 접근법(Vertebral Augmentation (Vertebroplasty / Kyphoplasty) : Transpedicular Approach)

SECTION V Thoracic

Chapter 20 흉부 척추후궁간 경막외 스테로이드 주사 : 정중옆 접근법(Thoracic Interlaminar Epidural Steroid Injection : Paramedian Approach)

Chapter 21 흉부 경추간공 경막외 스테로이드 주사 : 신경하부 접근법(Thoracic Transforaminal Epidural Steroid Injection : Infraneural Approach)

Chapter 22 흉부 추간관절 주사(Thoracic Zygapophysial (Facet) Joint Procedures)  

Chapter 22A 흉부 추간관절 관절내 주사–후방 접근법 : 영상 유도 하(Thoracic Zygapophysial Joint Intraarticular Injection-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 22B 흉부 추간관절 신경(내측지)주사–후방 접근법 : 영상 유도 하(Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 22C 흉부 추간관절 신경(내측지) 고주파 신경절제술–후방 접근법 : 영상 유도 하 (Thoracic Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 22D 흉부 추간관절의 신경분포 : 해부도(Thoracic Zygapophysial Joint Innervation : Anatomy Diagrams) 

Chapter 23 늑골간 신경 주사(Intercostal Nerve Injections)

Chapter 23A 늑골간 신경블록 : 영상 유도 하(Intercostal Blockade : Fluoroscopic Guidance) 

Chapter 23B 늑간신경 주사 in-plane 접근법 : 초음파 유도 하(Intercostal Nerve Injection, In - Plane Approach, Ultrasound Guidance)

Chapter 24 흉추 디스크 평가(Thoracic Disc Access)  

SECTION VI Cervical

Chapter 25 경추 경막외 스테로이드 주사–정중옆 접근법(Cervical Interlaminar Epidural Steroid Injection-Paramedian Approach)

Chapter 26 경추 척수신경 자극(Cervical Spinal Cord Stimulation)

Chapter 27 경추간공 경막외 스테로이드 주사(Cervical Transforaminal Epidural Steroid Injection) 

Chapter 28 성상신경절 블록 주사(Stellate Ganglion Injection)

Chapter 28A 성상신경절 블록 : 영상 유도 하(Stellate Ganglion Block : Fluoroscopic Guidance) 

Chapter 28B 성상신경절 블록 : 초음파 유도 하(Stellate Ganglion Injection : Ultrasound Guidance)

Chapter 29 경부 추간판 조영술/추간판 접근법(Cervical Discography/Disc Access) 

Chapter 30 경추 추간관절과 내측지의 주사 및 고주파 신경절제술(Cervical Zygapophysial Joint and Medial Branch Nerve Injections and Radiofrequency Neurotomy)

Chapter 30A 경추 추간관절내 주사, 후방 접근법 : 영상 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Intraarticular Injection, Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 30B 경추 추간관절내 주사, 측면 접근법 : 영상 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Intraarticular Injection, Lateral Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 30C 경추 추간관절신경(내측지) 주사–전측면 접근법 : 초음파 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection-Anterolateral Approach : Ultrasound Guidance) 

Chapter 30D 경추 추간관절신경(내측지) 주사–측면 접근법 : 영상 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection-Lateral Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 30E 경추 후관절 관절강 내 주사 –후방 접근법 : 초음파 유도 하(Cervical Zygapophysial Intraarticular Injection-Posterior Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 30F 경추 후관절 신경(내측지 신경) 고주파 신경 절제 및 신경 주사–후방 접근법 : 영상 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy and Nerve Injection-Posterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 30G 경추 후관절 신경(내측지 신경) 고주파 신경 절제 및 신경 주사–후방 접근법 : 초음파 유도 하(Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy /Injection-Posterior Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 30H 경추 후관절 신경 분포 : 해부학, 해부 및 병변 영역 도표(Cervical Zygapophysial Joint Innervation : Anatomy, Dissections, and Lesion Zone Diagrams)

Chapter 31 환추축관절내 주사(Atlantoaxial Joint Intraarticular Injection)  511

Chapter 32 환추후두 관절강 내 주사(Atlantooccipital Joint Intraarticular Injection)  

Chapter 33 대후두신경 스테로이드 주사 –In-Plane 접근법(Greater Occipital Nerve Steroid Injection-In-Plane Approach)

SECTION VII Additional Image-Guided Procedures for the Spine Care and Pain Specialist : 

Spine pain Masqueraders Shoulder Region

Chapter 34 어깨 부위 주사(Shoulder Region Injections)  

Chapter 34A 어깨 관절강 내 주사–전방 접근법 : 영상 유도 하(Intraarticular Shoulder Injections-Anterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 34B 어깨 관절강 내 주사–후방 접근법 : 초음파 유도 하(Intraarticular Shoulder Injection-Posterior Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 34C 어깨/견봉하 - 삼각근하 윤활낭 주사– 측면 접근법 : 초음파 유도 하(Shoulder/Subacromial-Subdeltoid Bursa Injection-Lateral Approach : Ultrasound Guidance) 

Chapter 34D 어깨/견봉쇄골 관절 주사–Out-of-Plane 접근법 : 초음파 유도 하(Shoulder/Acromioclavicular Joint Injection-Out-of-Plane Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 34E 견갑상 신경 주사 –In-Plane 접근법 : 초음파 유도 하(Suprascapular Nerve Injection-In-Plane Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 34F 상완이두건막 주사 – In-plane 접근법 : 초음파 유도 하(Biceps Tendon Sheath Injection-In-Plane Approach : Ultrasound Guidance)

SECTION VII Additional Image-Guided Procedures for the Spine Care and Pain Specialist : 

Spine Pain Masqueraders Hip Region

Chapter 35 고관절 부위 주사요법(Hip Region Injections) 

Chapter 35A 고관절내 주사–전방 접근법 : 영상 유도 하(Intraarticular Hip Injection-Anterior Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 35B 고관절내 주사–외측 접근법 : 영상 유도 하(Intraarticular Hip Injection-Lateral Approach : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 35C 고관절내 주사-전방 접근법 : 초음파 유도 하(Intraarticular Hip Injection-Anterior Approach : Ultrasound Guidance)

Chapter 35D 대전자점액낭/중간볼기근 주사 : 초음파 유도 하(Greater Trochanteric Bursa/Gluteus Medius Injection : Ultrasound Guidance)

Chapter 35E 외측 대퇴피부신경 주사 : 초음파 유도 하(Greater Trochanteric Bursa/Gluteus Medius Injection : Ultrasound Guidance)

Chapter 36 장골능선 골수 생검/흡인(Iliac Crest Bone Marrow Biopsy/Aspiration) 

Chapter 36A 장골능선 골수 흡인 : 영상 유도 하(Iliac Crest Bone Marrow Aspiration : Fluoroscopic Guidance)

Chapter 36B 장골능선 골수 흡인 : 초음파 유도 하(Iliac Crest Bone Marrow Aspiration : Ultrasound Guidance)

Appendices 척추 중재를 위한 참조 자료 및 가이드라인

부록 A1 항응고제 및 항혈소판제 

부록 A2 스테로이드 동등 용량 및 입자 크기

부록 A3 약물 용량 참고 가이드 

부록 A4 이전 조영제에 부작용이 있었던 환자에서 추천되는 조영제 투여법 및 약물 요법  

머리말

Michael B. Furman, MD, MS, and his associate editors, Leland Berkwits, MD; Isaac Cohen, MD; Jonathan Kirschner, MD; Brad Goodman, MD; Paul Lin, MD; and Thomas Lee, MD 이 참여한 영상 유도 하 척추시술법 2판을 소개하게 되어 영광입니다. 1판은 효과적이고 안전한 척추시술을 제대로 셋업 하자는 것을 강조한 획기적인 Atlas 였습니다. 이 책은 전세계적으로 많은 교육집단들로부터 찬사를 받았는데 매우 다양한 시술 방법들을 어쩌면 간단하고 알고리듬에 맞춘 시술로 전환했다는 데 의의가 있습니다. 복잡한 형태를 단순명료하게 함으로써 이 책이 척추 시술 분야를 가르치거나 배우는 많은 이들에게 필독 도서로 빠르게 자리 잡게 되었다고 봅니다. 1판의 전례 없는 성공에 더해 2판에 대한 기대는 더욱 높을 것입니다. 중재적 시술 그룹들에게는 다행스럽게도 2판은 많은 기대를 능가하는 작품입니다.

2판은 1판에서 시험적으로 제시했던 중재적 척추시술의 실행이나 셋업 접근을 개선하였습니다. 이번 Atlas 에서는 척추시술의 이상적인 설정을 잘 구현할 수 있도록 영상 유도와 초음파를 이용한 영상들을 간단한 예시로 보여줍니다. 이들 실제 영상은 보이는 부분과 보이지 않는 부분까지 그려낸 도해와 함께 제공되고 있습니다. 이런 도해와 실제 영상을 조합해서 시술자는 주변 해부학에 대해 더 깊이 있게 이해하게 될 것입니다. 이 Atlas 는 또한 제대로 된 시술 영상과 그렇지 않은 영상을 비교함으로써 실제 시술에서 적용할 수 있게 도와주고 있습니다. 이러한 개정 부분에 더해서 인상적이게도 2판은 교과서로서는 감히 상상하기 힘든 부분을 만들어 내었는데 실제 중재적 척추 의학으로 발전시킨 것입니다. Furman 박사는 발전해 가고 있는 초음파 분야에 대한 대단한 통찰력을 보여주고 있습니다. 이 Atlas 는 영상 유도 영상에서 처럼 안전하고 효과적인 시술을 위한 주변 해부학적 구조물과 실제 영상을 보여주면서 초음파 유도 하 시술을 잘 할 수 있도록 도와주고 있습니다. 더욱이 시술 전 혈전용해제나 혈소판응집억제제 등과 같은 어려운 주제도 다루고 있습니다. 이렇게 함으로써 Furman 박사는 단지 혼선이 있다면 다시 명확하게 하면 된다는 것을 보여주었습니다. 나는 이 파트에서 제시하는 바들이 실제 환자들이 더 잘 치료받을 수 있는 시술 방법의 새로운 기준이 될 것으로 믿습니다. 이러한 선견지명 덕분에 이번 2판은 수련받는 모두가 읽어볼 책에서 영상 유도 척추시술을 수행하는 모든 사람들을 위한 교과서로 격상되었다고 생각합니다. 

그의 인생을 통해서 Furman 박사는 자신의 분야를 만들어 가는 유명한 연구자이기도 합니다. 그의 연구 논문들에서 조영 패턴이나 축방향 시술에서 정교한 영상 기술들에 대한 언급을 통해 우리의 이해를 완전히 바꾸어 놓았습니다. 그는 또한 혈관내 주입이라는 문제를 통해 상대적으로 안전하고 효과적인 최근의 시술법을 만들도록 제시하였습니다. 그의 연구 능력에 더해 그는 완벽한 교육자이기도 합니다. 그는 국내외적으로 수많은 강의를 했으며 다양한 학회에서 수많은 과정 수업들을 지도하고 가르쳤습니다. 열정적이고 헌신적인 교수로서 그는 수많은 전임의들을 가르치면서 어떻게 하면 환자들을 잘 관리하고 안전하고 효과적인 시술을 할 것인지 강조하였습니다. 그렇게 함으로써 수많은 환자들이 직간접적으로 그로부터 상당한 도움을 받은 꼴이었습니다. 

이 분야에서 오랫동안 연구한 지도자이고 선구자였던 Furman 박사는 이번 2판을 발간함으로써 다시 한번 그의 분야를 한 단계 발전시켰다고 할 수 있습니다.

이 책은 중재적 시술을 하는 모든 의사에게뿐 아니라 우리 환자들에게 있어서도 금과옥조 같은 책이 될 것입니다. 나는 Furman 박사를 친구이자 동료라고 부를 수 있는 것에 영광을 느낍니다. 

이러한 경이로운 책자의 한 부분을 맡겨주어 감사합니다. 

David J. “D.J.” Kennedy, MD

서문

“모든 전쟁은 시작하기 전에 이미 승부는 난 것이다” -Sun Tzu–전쟁의 미학

Shu Ha Ri: 기본을 익히고, 혁신하고, 초월하라  -전통적인 일본의 정신 

셋업이 열쇠다

일반적으로, 나는 전임의들에게 이렇게 질문하면서 시술에 대한 강의를 시작한다. “어디에 바늘을 위치시키려 하십니까? 그 위치로 가기 위한 가장 효과적인 방법이 무엇인가요?” 또한 “바늘이 어디로 가면 안되는 위치일까요? 찌르지 말아야 할 주요 구조물을 피할 수 있는 방법이 무엇일까요?”하고 묻기도 합니다. 이번에 우리는 영상 유도 하 척추시술 Atlas 1판을 개정해서 이러한 질문과 기초적인 점들에 대한 대답을 좀 더 잘 보여줄 수 있도록 하였습니다. 

Atlas 1판은 우리가 바늘을 원하는 척추의 목표지점에 안전하고 효과적으로 위치시키고 위험한 구조물이나 위치를 피할 수 있게 하기 위해 영상 유도 하 영상(FG)을 잘 이용하는 법을 보여 주었습니다. Atlas 1판에서는 이러한 기초적인 부분을 이론적·시각적·순차적으로 가장 최신의 영상기법이나 영상을 이용해서 안전하고 효과적으로 접근해 가는 방법을 보여 주었습니다. 각각의 시술에서 세업을 위한 자입점을 나타내 주었습니다. 일단 자입점이 잘 셋업만 되면 그대로 시술을 안전하고 효율적으로 할 수 있기 때문에 이러한 영상이 매우 중요합니다. 또한 바늘이 안전하고 정확하게 진행해 가기 위해서 다면적인 영상 유도 하 영상도 보여 주었습니다. 바늘이 어느 방향으로 가서는 안되는지 보여 주는 안전 영상이 바늘 진행에 있어 매우 중요합니다. 영상 유도한 영상과 이를 도해한 모식도를 통해 영상 투과성 구조물과 불투과정 구조물을 보여 주어 우리가 꼭 알아야 할 내용을 설명해 주었습니다. Atlas 1판은 또한 최적의 시술 과정과 조영제의 확산 양상도 보여 주기도 하지만 반대로 바늘이 잘못 위치된 경우나 조영제 확산이 잘못된 것도 보여 주었습니다. 

이번 2판에서는 역시 이러한 올바른 셋업이나 다면적 그리고 안전한 영상, 최적 영상과 부적절한 영상과 같은 기본적인 것들을 강조하고 있습니다. Atlas 2판에서는 영상 유도 하 방법에 대해 좀 더 업그레이드 시키고 사진의 질도 개선함으로써 Atlas 1판을 개선하였습니다. Atlas 2판에서는 바늘 자입기술이라는 챕터, 영상 유도 하 및 초음파 영상 측면, 방사선과 환자의 안전, 그리고 L5-S1 디스크 접근법 등에서 많은 개선을 했는데, 새로운 예시나 도표, 모식도 등을 추가하였습니다. 표 12.1에서는 적절한 조영제 확산 양상과 부적절한 영상을 비교해서 표를 만들어 보았고, 혈전용해제 및 항혈소판 제재의 시술시 주의사항 등도 추가하였습니다(부록, 표 A1.1A, A1.1B, A1.2). 

영상 유도 하 척추관리의 진화

우리의 시술은 Atlas 1판에서부터 새로운 지식과 기술 및 혁신을 통해 많은 진화를 거듭해 왔습니다. 많은 임상 의사들이 이제 초음파 유도 하 시술에도 익숙해 있습니다. 초음파를 이용함으로써 척추기인성 문제처럼 보이는 통증, 예를 들어 두경부, 어깨 및 고관절의 병리적 부분에 대한 치료와 이해에 많은 도움이 되었습니다. 그래서 Atlas 2판에는 영상 유도 하 및 초음파 유도한 두경부 및 근위부의 치료 방법을 다룬 섹션을 포함시켰습니다. 또한 초음파를 통해 영상 유도 하에서는 볼 수 없는 연부조직을 볼 수 있게 됨으로써 영상 유도 하 시술을 보충하는 것 이상의 역할을 할 것입니다. Atlas 2판에서는 영상 유도 하 시술과 마찬가지로 셋업 영상, 다면적 영상 및 안전한 영상 등이나 고려할 점 등에 대해 초음파 유도 하 시술시에도 동일하게 기술하였습니다. 우리가 꼭 알아야 하지만 보일 수도 있고 보이지 않을 수도 있는 주변 구조물을 설명하기 위해 초음파 영상과 모식도를 제공하였습니다. 

Atlas 1판과 같이 우리는 의도적으로 간결하게 책을 만들었습니다. 우리는 원래 이 Atlas가 영상 유도 하 척추 시술을 하는 참고서로 쓰이고 시술할 때 적응증, 금기증 및 영상 이외의 내용들에 대한 다른 교재를 찾아볼 수 있도록 하는 역할이라고 보았습니다. 우리는 이번 Atlas에서 제시한 [기초 및 혁신] 이라는 주제가 여러분과 여러분의 시술 그리고 기술들을 좀 더 높은 레벨로 올리기를 희망합니다. 

Atlas 1판에서와 같이 만약 좀 더 개선할 점이 있거나 추천하고 싶은 내용이 있다면 언제든지 funmanspineatlas@gmail.com으로 메일을 보내주시기를 정중하게 부탁드립니다. 

Thanks and Enjoy 

Michael B, Furman, MD, MS

역자 서문

어느덧 20년이 넘었다. 이미 전문의인 사람들을 통증의학 분야의 전임의로 발탁하여 같이 공부하고 성장해 왔던 것 같다. 

그 와중에 항상 강조하고자 한 것은 역시 기본 그리고 차이이다.  처음 전임의를 시작하는 이들에게 초창기에는 이미 전공의 시절 숱하게 해보았을 경막외 주사를 하도록 하면 종종 환자가 전척추마취가 되어 숨을 쉬지 않는다는 연락이 오곤 했다. 저항소실을 느끼고 경막외 공간이라고 확신하고 바늘에 주사기를 연결해서 약을 주는 순간 미세한 미끄러짐만으로도 경막을 뚫고 척추마취가 된다는 것을 알면서도 하는 대표적인 기본기의 예이다. 당구 큐대를 잡듯이 피부에 손이 고정되고 허브를 손가락으로 고정해 주사기를 연결해 주입하는 것, 한번은 꼭 뒤로 주사기를 당겨 혈관내 삽입이나 척수강내 위치가 아님을 확인하는 것 등 어쩌면 의학적 지식이나 전문의 성적과는 전혀 상관없는 그냥 기본을 두번 세번 강조하게 된다. 통증치료의 많은 부분들이 바늘을 이용한 주사치료에 기반하는 것인 만큼 환자에게 이익을 줌과 동시에 해를 끼치지 않는 침습적인 행위에 대한 기본이라고 

본다. 

또 하나는 차이를 강조한다. 한때 작은 차이가 명품을 만든다는 광고가 유행하던 시절이 있었다. 똑같은 추간공 경막외 신경블록을 한 환자에서 어떤 경우는 효과가 있고 어떤 경우는 효과가 없었는가를 다시 한번 시술 사진을 보며 분석해 보면 비록 바쁜 일정이지만 조금이라도 병변 부위로 약물을 보내기 위해 노력한 흔적이 있는 경우가 환자의 만족도가 높은 것을 발견하게 된다. 모든 사람이 동일한 위치에서 동일한 깊이로 주사할 수 없기 때문에 그 차이에 근거해서 목표한 위치로 가장 정확하게 바늘을 접근시킬 수 있는 차이 그리고 그렇게 하기 위해 노력하는 것이 좋은 결과를 만들어 낸다는 것이다. 마음가짐이기도 하고 실력이기도 한 것이다. 

이번에 번역하게 된 『쉽게 익히는 척추시술법–영상 유도 및 초음파 유도–』 는 이러한 기본과 차이를 두 번, 세 번 반복해서 강조한 교과서라고 단언한다. 바늘의 목표점을 영상에서 정확하게 위치시키는 방법을 제시하고 초음파의 사용과 방법들도 추가한 것은 매우 시기적절하다, 우리가 매일같이 반복하고 있던 그러나 왠지 불편함을 느꼈던 많은 척추시술의  문제를 과감히 제기하고 그 대안적 시술방법을 자세히 설명함으로써 재연해 보는 기쁨을 느끼게 하고 있다. 

물론 우리는 바늘을 이용하여 기계적으로 신경 주사를 하는 소위 블록커는 아니어야 한다. 환자의 진단을 정확히 내리고, 환자의 여러 가지 신체적, 정신적 상태를 평가해서 과연 주사 시술이 효과적일지 판단하는 통합적 사고를 하는 통증 전문의로 매일 성장해 가야 한다고 생각한다. 그러나 기본이 충실하고 차이를 명품으로 보일 수 있는 척추시술의 실력이 통증 전문의의 가장 중요한 덕목중 하나라는 것은 의심의 여지가 없는 사실이다. 여기에서 우리는 출발하고자 한다.

2024년  3월

분당서울대병원 마취통증의학과 이평복