심전도 헌터 ①

Part 1  흉통이 주증상으로 허혈인지 고민되는 심전도(STEMI 헌터 편 )  

Chapter 1 흑백을 가릴 수 없는 심전도　★ 

            심전도의 그레이존은 어디에 있는가 2

            칼럼 1 ● 비심장내과 의사의 심전도 진단율 8  

Chapter 2 역사에서 배우는 심전도 ★★

     심전도에서 의사가 기본에 충실해야 하는 것 10

             칼럼 2 ● 심전도 수집 방법  18  

Chapter 3 강렬하게 다가오지 않는 심전도　★★

             어디서부터 ST 절 상승인가? 20

             칼럼 3 ● 1 mm 의 승부 27  

Chapter 4 느끼는 심전도　★★

             이차원의 심전도를 종이컵을 이용해 삼차원으로 재구성하기 28

              칼럼 4 ● 1,000장의 심전도와 1만 시간의 법칙 36  

Chapter 5 미래의 심전도　★★

              타임머신을 타고 미래의 심전도를 모으다  38  

Chapter 6 포스를 사용하는 심전도　★

             컵을 들여다보면 보이는 것  48  

Chapter 7 ○○증후군의 심전도　★

             심전도에 유행이나 스타일이 도움이 될까? 56

             칼럼 5 ● 외국인 이름 금지! 62  

Chapter 8 가치가 있는 심전도　★

             진단율 38%의 이상을 발견하는 방법, 알려드립니다.  64  

Chapter 9  늦게 나타난 심전도　★★ 심근경색증을 발견해도 서두르지 않는다 72  

Part 2 흉통이 주증상으로 허혈인지 고민되는 심전도(STEmimic 헌터 편) 

Chapter 10 기억나지 않는 심전도　★★ 

            만우절에 속지 않는 방법 80 

Chapter 11 수많은 심전도　★★★ 

            지금까지 이상 없다고 판단한 심전도 장수를 기억하고 있나? 86 

Chapter 12 확실히 말할 수 없는 심전도　★★★ 

             블록의 up & down, 올라가고 있는 건가? 내려가고 있는 건가? 98 

Chapter 13 연습할 가치가 있는 심전도 

             Sgarbossa와 Smith를 평소에도 사용할 수 있도록 한다 110 

             칼럼 6 ●새로운 것에 주의하라  120 

Chapter 14 판단할 수 있는 심전도 

            지식과 의욕만으로는 충분하지 않다 ~ 사용하고 실행해야 비로소 가치가 있다 123 

            칼럼 7 ●토끼 귀가 없을 때  138 

Chapter 15 아무것도 하지 않는 심전도　★★★ 

            상담 ~ 어떤 때는 금기, 어떤 때는 필수 140 

Chapter 16 찍기 전에 판독하는 심전도　★ 

            효율적으로 판독하기 위한 스위치 켜는 방법 152 

Chapter 17 결정권이 없는 심전도 　★★

            심전도로 통제할 수 있는 것, 할 수 없는 것 164 

Part 3 STEmimic이 아닌 흉통 심전도 판단에 관한 이야기 

Chapter 18 잘 팔리는 심전도 　★

            진단 과정에서 심전도의 사용법을 생각해 본다 176 

Chapter 19 예상하지 못한 심전도 　★★ 

            심전도 이상을 왜 알아차리지 못하는가, 어떻게 대응해야 하는가 186 

            칼럼 8 ●팀 의료 197 

Chapter 20 블랙박스 속 심전도 　★★★★

            최종 판단을 내릴 수 없는 심전도를 앞에 두고, 비심장내과 의사가 할 수 있는 일 198 

부록 차트  212 

진단명과 격언 목록  214 

후기  218 

색인  219 

심전도 헌터 ②

Part 1 심전도를 심전도 이외의 검사에서 생각하다

Chapter 1 거리를 두고 본 심전도 ★

            심전도 이외의 외래 실신 검사의 유용성 2

Chapter 2 똑같아 보이는 심전도

            심전도 이외의 입원 실신 검사의 유용성 12

            칼럼 1●비심장내과 의사 기획, 1박 2일 실신 정밀 검사 플랜 19

Part 2 좌뇌형 심전도

Chapter 3 루틴 심전도 ★★

            실신 진료에 필요한 세 가지 루틴 업무 22

Chapter 4 계속 울리는 전화 같은 심전도 ★★

            비심장내과 의사가 block에서 어려워하는 부분 32

            칼럼 2●EPS란 무엇인가? 39

Chapter 5 찾으면 보이는 심전도 ★★

            진단이 확실하지 않더라도 방침을 결정한다 40

Chapter 6 상대에게 다가가는 심전도 ★★

           심장내과 의사가 요구하는 수준의 진단을 내린다 46

Chapter 7 ‘지식’과 ‘과거’의 심전도 ★★

           과거부터 지금까지 무슨 일이 일어났는지 알 필요가 있다 50

Chapter 8 세 개의 화살과 심전도 ★★

            심장 내의 세 가지 경로를 이해한다 60

            칼럼 3●컨설트 시점 73

Part 3 우뇌형 심전도

Chapter 9 말로는 표현할 수 없는 심전도 ★

            단봉낙타와 쌍봉낙타, 타기 쉬운 건 어느 쪽일까? 76

Chapter 10 중간은 허용되지 않는 심전도 ★★★

            검사 목적에 따라 대응 방안이 달라진다 86

Chapter 11 저주의 심전도 ★

            마법사가 걸어놓은 저주를 찾아낼 수 있을까 94

            칼럼 4●주증상과 검사, 그리고 대응 103

            칼럼 5●좌뇌형 심전도와 우뇌형 심전도 104

Chapter 12 속임수를 쓰는 심전도 ★

            심전도의 자동 해석은 신뢰할 수 없는가? 106

Part 4 관리하기 어려운 실신 심전도

Chapter 13 압박감을 주는 심전도 ★

            강렬한 심전도를 마주했을 때 비심장내과 의사는 무엇을 해야 할까? 118

Chapter 14 무엇을 하고 싶은지 알 수 없는 심전도

            넓은 QRS 빈맥의 감별을 체험하다 128

Chapter 15 큰 경험에 필적하는 심전도 ★★

            장치 삽입 환자의 이벤트 대응 136

            칼럼 6●장치 삽입 환자의 MRI 검사 시행에 대해 148

Chapter 16 이상 소견이 없는 심전도 ★★★★

            비심장내과 의사가 이상 소견 없다고 판단한 실신 심전도를 앞에 두고 무엇을 해야 할까 152

Part 5 두근거림 헌터

Chapter 17 어둠 속의 심전도 ★★★

           비심장내과 의사를 위한 빈맥의 감별진단 접근법 1 166

Chapter 18 단순하게 해야 할 심전도 ★★★

           질병의 자연사를 보면 관리 방안이 보인다 182

           칼럼 7●사실은 더 세밀한 심방세동의 분류 189

Chapter 19 경계 영역의 심전도

           비심장내과 의사의 관리 범위를 고려하다 190

           칼럼 8●비심장내과 의사가 리듬 조절을 시도하지 않는 것이 좋은 또 하나의 이유 198

Chapter 20 도전하지 않아도 되는 심전도 ★★

           비심장내과 의사를 위한 빈맥의 감별진단 접근법 2 200

Chapter 21 적과 나를 아는 심전도 ★★

           두근거림이라는 주증상과 심전도라는 검사를 다시 생각하다 208

Chapter 22 항로를 따라가는 심전도

           비심장내과 의사를 위한 빈맥의 감별진단 접근법 3 216

부록 차트 222

진단명과 격언 목록 228

색인 234

심전도 헌터 ①

역자 서문

  요즘 ‘필수의료’의 위기라는 말이 있다. 심근경색증 등의 응급시술을 담당하는 심장내과의뿐만 아니라 응급 환자를 마주하는 내과, 응급의학과 분야 등을 지칭하는 듯하다. 여기에는 24시간 긴장하고 대기하는 어려움뿐만 아니라 심전도를 보고 진단해 내는 과정의 어려움 또한 한몫할 것이리라. “심전도는 너무 어려운데!” “어떻게 하면 잘 판독할 수 있지?”라는 학생, 전공의들의 볼멘소리를 들으면 내심 “열심히 심전도 10,000장만 판독해 보면 되지, 뭘!” 하고 말하다가도, 한편으로 ‘쉬우면서도 실전에 바로 적용할 수 있는 심전도 판독 교재가 없을까?’라는 생각을 많이 하였다. 그러던 차 우연히 『심전도 헌터』라는 책자를 접하게 되었다.

  이 책은 실전에 바로 써먹을 수 있도록 훈련시켜 주는 진료현장용 심전도 실습교재이다. ‘비’심장내과 의사들이 응급실에서 어려워하는 증상은 ‘흉통’일 것이다. 제대로 진단을 내리지 않으면 생명을 위협하는 상황에 직면하기 때문이다. 다양한 원인의 흉통으로 내원한 환자의 심전도를 눈앞에 받아 들고 어떻게 해야 할지 고민되는 상황에서 판독 방법과 나아가 그 후의 대처까지 재미있고 쉽게 다루고 있다. 그렇다고 깊이가 얕은 것은 결코 아니다. 상당히 체계적이고, 정리가 잘 되어있어 교과서로도 손색이 없다. 명확한 STEMI 심전도부터 놓치면 낭패를 보는 ‘애매한’ 심전도까지, 본인의 경험을 바탕으로 쉬운 어체로 친절히 훈련시켜주고 있다. 재미도 상당하여, 한번 잡으면 몇 시간 만에 완독할 수 있을 정도이다. 다만, 이 책이 만들어진 때가 2019년이어서 유럽, 미국 등 각국의 진료지침이 최신 버전이 아닌 단점은 감안하기를 바란다. 언급이 필요한 내용은 역자주로 첨언하였으니 참고하기를 바란다. 유머스러운 표현 및 ‘격언’ 등 책 곳곳에 일본어식 표현이 등장하는데, 우리 정서상 이상스럽게 느낄 수도 있음은 이해해 주시길. 어려운 원리에 대한 해석은 잠시 뒤로 해두시길 바란다.

  매끄럽지 못한 어체, 문구 등 많은 부분이 미흡하고 부끄럽기는 하나, 심전도를 어려워하는 많은 ‘비’심장내과 의사들의 실력 향상과 환자 진료에 상당한 도움이 될 것으로 생각하고 과감히 일을 하였다. 끝으로 교정에 힘써 주신 도서출판 대한의학에 심심한 감사의 말씀을 전한다.

 2024년 10월

경희대 심장내과 교수 김 원

머리말

“왜 더 빨리 부르지 않았습니까!”

“이건 긴급 상황이 아닙니다!”

  이 말들은 제가 전공의 시절 자주 들었던 말입니다. 그 당시에는 이유를 알지 못했고, 그저 고개를 숙일 수밖에 없었습니다. 그리고 10년 후, 응급의학과 의사로서 경험을 쌓고 나서야 언제 전문가들이 빨리 호출되기를 원하는지, 언제 기다려야 하는지를 점차 이해하게 되었습니다. 한편으로 많은 전문의들이 언제 서둘러야 하고 언제 서두르지 말아야 하는지를 ‘비’전문의에게 전달하는 것을 어려워한다는 사실도 깨달았습니다. 한때 전공의였던 전문의들도 특정 분야에 깊이 빠지게 되면, ‘비’전문의가 무엇을 모르는지 간과하게 되는 것일지도 모릅니다. 마치 홈런 타자가 반드시 훌륭한 감독이 될 수 없는 것처럼, 자신이 잘하는 것을 상대에게 가르치는 일은 쉽지 않습니다.

  흉통 환자에서 전형적인 ST 상승이 있으면 심장내과에 연락하자.

  젊고 위험 요인이 없는 흉통 환자의 심전도가 정상이라면 경과를 관찰하자. 

     →이것은 ‘비’심장내과 의사든 아니든 모두가 동의할 수 있는 공통된 인식일 것입니다.

  흉통으로 심전도를 찍었는데, ST 변화가 있는지 애매할 때…

  ST가 언뜻 올라가 보이긴 하는데, 위험 요인이 없는 환자가 있을 때…        

     →

     많은 ‘비’심장내과 의사들이 궁금해하는 것은 바로 이러한 ‘애매한’ 심전도의 판단과 대응입니다.

  정형화된 심전도 판독법만이 아닌, 어떻게 해야 할지 고민하게 만드는 심전도의 핵심과 그 이후의 대응에 대해 다루는 지침서가 임상 현장에 필요하다고 생각했습니다. 그래서 ‘비’심장내과 의사의 시선으로 ‘애매한’ 심전도만을 모았습니다. 이 사례들은 저와 제 후배, 동료들의 실패 사례를 바탕으로 한 것입니다. 용기를 내어 공개하니, 저희 ‘비’심장내과 의사들이 고민했던 심전도 사례를 간접적으로 체험하고, 여러분이라면 어떻게 할지 생각해보시길 바랍니다. 책 속에서는 틀리거나 실패해도 괜찮습니다. 어디에서 실수를 했는지 체감하고, 그 경험을 다음에 활용해 주세요.

  이 책은 심전도 판독 능력을 한 단계 더 발전시키기 위한 생존 가이드입니다. 심전도의 ABC 같은 판독 절차나 복잡한 전기생리학 설명은 포함되어 있지 않습니다. 하지만 이 책을 다 읽고 나면, 비슷한 심전도를 마주했을 때 비록 당황하더라도 최선의 대응 방법을 익힐 수 있을 것이라고 확신합니다.

나는 9,000번 이상 슛을 놓쳤고, 300번의 경기에서 패했다.

결승 슛을 맡았지만 26번이나 빗나갔다.

나는 인생에서 수없이 실패해왔다. 그래서 나는 성공할 수 있었다.

마이클 조던

Nobutaka Masui

심전도 헌터 ②

역자 서문

  요즘 ‘필수의료’의 위기라는 말이 있다. 심근경색증 등의 응급 시술을 담당하는 심장내과의뿐만 아니라 응급환자를 마주하는 내과, 응급의학과 분야 등을 지칭하는 듯하다. 여기에는 24시간 긴장하고 대기하는 어려움뿐만 아니라 심전도를 보고 진단해 내는 과정의 어려움 또한 한몫할 것이리라. “심전도는 너무 어려운데!” “어떻게 하면 잘 판독할 수 있지?”라는 학생, 전공의들의 볼멘소리를 들으면 내심 “열심히 심전도 10,000장만 판독해 보면 되지, 뭘!” 하고 말하다가도, 한편으로 ‘쉬우면서도 실전에 바로 적용할 수 있는 심전도 판독 교재가 없을까?’라는 생각을 많이 하였다. 그러던 차 우연히 『심전도 헌터』라는 책자를 접하게 되었다.

  이 책은 실전에 바로 써먹을 수 있도록 훈련시켜주는 진료현장용 심전도 실습교재이다. 심전도의 꽃은 다양한 원인의 “어지러움, 실신”이라는 증상에서 진단과 치료의 실마리를 찾아가는 과정에 있다. 심전도를 보자마자 즉각적인 ‘패턴’으로 진단을 내려야 하거나, 각도기와 자를 가지고 ‘세밀하게 측정하여’ 진단하여야 하는 오묘한 부정맥까지. 그야말로 눈앞에 받아 들고 어떻게 해야 할지 고민되는, 자주 보지만 까다로운 심전도의 판독 방법과 나아가 그 후의 대처까지 잘 다루고 있다. 그렇다고 깊이가 얕은 것은 절대 아니다. 상당히 체계적이고, 정리가 잘 되어 있어 교과서로도 손색이 없다. 자주 보는 심전도부터 놓치면 낭패를 보는 ‘애매한’ 심전도까지, 본인의 경험을 바탕으로 쉬운 어체로 친절히 훈련시켜 주고 있어, 이 책을 완독하면 부정맥 심전도에 자신감을 느끼게 될 것으로 확신한다. 읽는 재미도 상당하여, 한번 잡으면 몇 시간 만에 완독할 수 있을 정도이다. 다만, 이 책이 만들어진 때가 2019년이어서 유럽, 미국 등 각국의 진료지침이 최신 버전이 아닌 단점은 감안하기를 바란다. 언급이 필요한 내용은 역자주로 첨언하였으니 참고하기를 바란다. 유머스러운 표현 및 ‘격언’ 등 책 곳곳에 일본어식 표현이 등장하는데, 우리 정서상 이상스럽게 느낄 수도 있음은 이해해 주시길. 어려운 원리에 대한 해석은 잠시 뒤로 해두시길 바란다.

  매끄럽지 못한 어체, 문구 등 많은 부분이 미흡하고 부끄럽기는 하나, 심전도를 어려워하는 많은 ‘비’심장내과 의사들의 실력 향상과 환자 진료에 상당한 도움이 될 것으로 생각하고 과감히 일을 하였다. 끝으로 교정에 힘써 주신 도서출판 대한의학에 심심한 감사의 말씀을 전한다.

 2024년 11월

 경희대 심장내과 교수 김 원

머리말

  심전도 검사에서 비심장내과 의사에게 요구되는 것은 다음 두 가지뿐입니다.

                                   ① 허혈의 진단과 관리

                                   ② 실신·두근거림의 진단과 관리

  허혈이든 실신·두근거림이든 bedside에서 필요한 것은 ‘진단’ 능력에 더해, 진단 후에 어떤 조치를 취할지 결정하는 ‘관리’ 능력입니다. 그러나 허혈에 비해 실신·두근거림의 진단과 관리가 더 어렵다고 느끼는 비심장내과 의사가 많습니다. 그 이유는 무엇일까요? 실신·두근거림과 관련된 심전도에서는 부정맥 진단이라는 높은 장벽이 있기 때문입니다. 비심장내과 의사는 이 장벽을 넘기가 쉽지 않습니다. 허혈의 경우 ST만 보면 되지만, 부정맥의 경우 확인해야 할 부분이 너무 많습니다. 이에 이 책의 목표를 다음과 같이 설정했습니다.

최소한의 부정맥 진단을 할 수 있으면 모든 것을 다 알지 못해도 괜찮다.

다만, 진단을 할 수 없어도 관리는 완벽히 할 수 있게 된다.

  비심장내과 의사가 모든 부정맥을 이해할 필요는 없습니다. 우선 관리에 필요한 심전도 진단만 익히고, 눈앞의 환자에 대한 대응 방침을 결정할 수 있다면 충분합니다. Bedside에서 요구되는 심전도 책은 비심장내과 의사라도 실신·두근거림과 관련된 심전도를 관리할 수 있는 생존 가이드입니다.

  이 책에 실린 증례는 실제로 비심장내과 의사들이 대응에 어려움을 겪었던 현실의 사례들입니다. 심전도의 진단과 관리를 고민하며, 그 증례들을 가상으로 체험해보세요. 진단은 가능하지만 어떻게 대응할지 어려운 심전도가 있을 수 있고, 진단을 내리지 못했지만 대응은 해야 하는 심전도도 있습니다. 모르는 심전도나 부정맥이 있으면, 그것은 비심장내과 의사라도 관리 능력이 필요한 최소한의 부정맥이므로 반드시 익히세요. 반대로, 통독하더라도 모든 부정맥을 다 배울 수는 없다는 점을 이해해 주시기 바랍니다. 하지만 말이죠….

부정맥에 대해 완벽하게 알지 못해도,

실신·두근거림을 나타내는 심전도에 대해서는 자신 있게 대응할 수 있다!

  이 책을 다 읽고 나면, 비심장내과 의사로서 그렇게 확신할 수 있게 될 것임을 보장합니다.

Nobutaka Masui